１　どのような通報ですか？ ※必須
選択してください ア　法令違反又はこれに至るおそれのあるもの 　　　例：教職員による　暴力、暴言、体罰、嫌がらせ、わいせつ行為、交通違反、 　　　　　横領、窃盗、詐欺、情報漏えい、職務怠慢、職務専念義務違反、その他 イ　県民の生命又は健康に重大な損害を与えるおそれのあるもの ウ　職務外の非行や信用失墜行為 エ　その他県民全体の利益等公益に反するおそれのあるもの
２　誰に関する通報ですか？ （所属・役職・氏名等分かる範囲で記入ください。） ※必須
３　通報する内容について、「いつ」「どんな時に」「どこで」「何をした」か、 　　また、あなたがどのようなことを望んでいるか、具体的にお書きください。 ※必須
※できるだけ具体的な事実や根拠を明示してください。
４　上記内容を客観的に説明できる資料はありますか？
選択してください ある ない
４−（１）「ある」場合はどんな資料ですか？
４−（２）「ない」場合はどうすれば説明できますか？
４−（３）他にこのことを知っている人はいますか？
５　あなたについて該当するものを選んだ上で、正確な調査を行うため、詳細の確認等が必要な場合がありますので、できる限り、あなたの氏名や連絡先等を御記入ください。（秘密は厳守いたします。）
選択してください ア　県教育委員会事務局、教育機関、県立学校に勤務する教職員 イ　知事との契約に基づき事業に従事する労働者 ウ　児童・生徒又はその保護者 エ　その他の県民等
５−（１）あなたのお名前
ふりがな 氏　　名
５−（２）あなたの御住所
郵便番号 住　　　所
５−（３）御希望の連絡方法をお選びください。
選択してください ア　電話（携帯） イ　電話（自宅） ウ　電話（職場） エ　電子メール オ　郵送（自宅） カ　郵送（職場）
５−（４）お選びいただいた連絡方法に基づき、電話番号、メールアドレス又は住所を御記入ください。
※５−（２）に記入していただいた住所と同じなら、次に御記入いただかなくてもかまいません。 　匿名の場合は連絡できません。